Понять риски: как изменились диагностика и лечение рака груди

DR
Кадр из фильма "Ма ма" DR
Сейчас идет «розовый октябрь» — месяц распространения информации о раке молочной железы (РМЖ). Научный журналист Александра Васильева разбирается, кому и когда проходить обследования, чтобы не пропустить рак груди, и насколько стандарты его лечения в России соответствуют мировым

Рак молочной железы каждый год диагностируют у 2 млн женщин. Это второй по распространенности тип рака — идет сразу за опухолями легкого — и одно из немногих онкозаболеваний, для которых доступен эффективный скрининг. Из каких обследований состоит скрининг рака молочной железы? И как сегодня лечат это заболевание в России? 

Россия и мир

За рубежом EBM-подход (evidence based medicine, согласно принципам которой эффективность любого вмешательства должна быть обоснована и подтверждена результатами исследований — прим. ред.) — основа работы. В России же доказательная медицина пока еще только встраивается в систему. Онкологию в этом смысле можно назвать передовой областью — по словам хирурга-онколога, маммолога, кандидата медицинских наук Дмитрия Красножона, российские протоколы и подходы к лечению, в частности, рака молочной железы, принципиально не отличаются от американских или европейских. Например, рекомендации Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) повторяют гайдлайны ESMO (Европейской ассоциации онкологов). «С одной стороны, это неплохо, потому что рекомендации основаны на исследованиях и созданы по стандартам EBM. С другой — базой национальных рекомендаций должны быть национальные исследования, которые бы учитывали особенности населения России», — замечает онколог-маммолог Анна Ким. Но пока таких исследований у нас почти нет. 

Лечение рака во многом будет зависеть от того, в какое медицинское учреждение обратился человек, и где оно находится — в столицах или регионе. Ким приводит пример: сейчас стандарт лечения раннего РМЖ — биопсия сигнального (то есть ближайшего к опухоли — прим. ред.) лимфоузла. «Несколько лет назад я смотрела статистику: оборудование, красители для проведения этой процедуры были всего в 10 местах по России. И значимо эта ситуация сейчас не изменилась», — говорит она.

А если аппаратура и имеется, то далеко не всегда новая, что тоже чревато рисками. «Во время лучевой терапии мы должны собрать несколько лучей, которые приходят с разных сторон и накапливают свою энергию в одной точке — эффект лупы. Эта терапия требует очень четкого планирования, в том числе с помощью настройки аппаратуры. В США и Западной Европе лучевая терапия проводится на более мощных аппаратах, и там оборудование меняется быстрее. Когда пациенты после этого лечения приезжают из-за рубежа, зачастую даже непонятно, была ли у них лучевая терапия — следов ее проведения нет. Подобные аппараты есть в Москве и Санкт-Петербурге, но в других городах с ними проблема — лучевая терапия зачастую проводится с помощью старых аппаратов, что увеличивает вероятность ожогов», — рассказывает Красножон.

К качеству отечественных препаратов для химиотерапии у Дмитрия тоже есть вопросы: «По моим наблюдениям, применение некоторых из них значимо чаще вызывает побочные эффекты, чем использование зарубежных лекарств. Это очень заметно: раньше мне не приходилось назначать наркотические анальгетики, чтобы снять болевой синдром, вызванный побочным эффектом лекарства».

Амбассадор скрининга

Рак молочной железы, пойманный на ранней стадии, чаще всего успешно лечится. Вот только чтобы вовремя прийти к врачу, нужно знать о рисках и признаках заболевания. Просветительскую функцию в России часто берут на себя некоммерческие организации. Например, Фонд «Не напрасно» начинал свою работу как раз с акций по раннему выявлению рака груди. «За пять лет, с 2013 по 2018 годы, команда Фонда посетила 28 российских городов и проконсультировала более 45 тысяч женщин. Можно сказать, что на тот момент Фонд стал амбассадором такого понятия как скрининг, ранее не знакомого людям в России. Безусловно, диагностика — лишь одно звено в цепи сложной борьбы с раком, но часто — определяющее», — говорит Анна Вознюк, директор по стратегическим коммуникациям Фонда «Не напрасно». 

Фонд меняет медицину системно, прежде всего, через обучение врачей. В 2015 году команда Фонда запустила Высшую школу онкологии — образовательный проект, воспитывающий новое поколение врачей-онкологов. «Главная задача, чтобы наши резиденты мыслили и принимали решения самостоятельно и обосновано. Сейчас ВШО — больше, чем проект – это сообщество незаурядных специалистов, объединенных общими идеями. Они пациентоориентированы, стремятся быть в авангарде современной медицины и могут учить других», — говорит Илья Фоминцев, исполнительный директор Фонда «Не напрасно». Кстати, врач-онколог Анна Ким — выпускница Высшей школы онкологии.

Когда история повторяется

Что делать, чтобы не пропустить рак молочной железы? Так как риск онкологических заболеваний увеличивается с возрастом, всем женщинам с 45 лет раз в два года нужно делать маммографию (в разных странах возраст начала скрининга и интервалы между обследованиями отличаются — это зависит от особенностей популяции. В России подобных популяционных исследований не было, поэтому приводим европейские рекомендации — прим. ред.). Если у женщины повышенный риск развития РМЖ, например, есть мутации BRCA1/2 — обследования нужно начинать раньше и с помощью других методов, например, МРТ. 

Остальные меры профилактики неспецифичны — к ним относятся отказ от алкоголя, двигательная активность, сбалансированное питание. Есть данные, что беременность и кормление грудью также снижают риск заболеть раком молочной железы. Если женщина носитель опухолевых мутаций, профилактической опцией может стать мастэктомия — удаление груди. Этот способ в свое время выбрала актриса Анджелина Джоли.

Дело не всегда в незнании, порой люди сознательно оттягивают обращение к врачу. Онколог Дмитрий Красножон много раз сталкивался с такими историями: «Каждый день на прием приходят люди, которые затягивают с началом лечения. Недавно пришла пациентка с запущенной опухолью. Я покопался в ее документах и увидел, что диагноз можно было установить еще два года назад: тогда врач заподозрил неладное и отправил пациентку на дополнительные обследования, которые женщина не сделала. Сейчас мы диагноз установили, но пациентка сообщила, что хочет сначала лечиться альтернативными средствами. Я не спорю в таких ситуациях: я высказал свое мнение, пациентка — свое. Главное, чтобы человек понимал все риски».

Мегашаги российской онкологии

Что же изменилось в сфере профилактики, диагностики и лечения рака молочной железы за последние годы? «Основной прорыв совершила хирургия. Ситуации, когда молочные железы удаляют направо и налево, стали очень редкими — во всяком случае, в Европейской части России. Онкопластика и реконструктивная хирургия развились мегашагами. Традиционный подход при органосохраняющих и радикальных операциях был формальным: опухоль удалили, грудь сохранили (или удалили) и неважно, как получилось с точки зрения эстетики. Эту проблему решает пластическая хирургия: например, удалили опухоль и сразу сделали подтяжку груди. В итоге и лечим радикально рак, и делаем красивую грудь. Может быть, для женщины это и не проблема, но обычно о пластике груди после операции по поводу РМЖ никто не сожалеет», — утверждает Дмитрий Красножон. 

Специалистов, проводящих реконструктивные операции, становится больше. Но такие операции все еще малодоступны: женщинам приходится ехать в Петербург или Москву, чтобы восстановить грудь. Хотя стандарт лечения включает возможность одномоментной реконструкции: удаляется ткань с опухолью и сразу устанавливается протез. 

Улучшилась диагностика рака молочной железы. Диагностическим стандартом в случае с раком груди считается иммуногистохимическое исследование (ИГХ). ИГХ помогает определить тип опухоли, а значит, подобрать подходящее лечение. По словам Анны Ким, иммуногистохимию стали делать в большинстве случаев. «Я оцениваю это субъективно — по запросам в Просто спросить (сервис помощи онкологическим пациентам и их близким  — прим. ред.): обращаясь за консультацией, женщины, в том числе из регионов, присылают вместе с остальной медицинской документацией этот анализ. Без ИГХ мы не знаем, к какому лечению чувствительна опухоль, а значит, назначаем лечение пальцем в небо. К сожалению, мы продолжаем наблюдать и такое», — уточняет Ким.

В России стало появляться все больше исследований, в которых могут принять участие пациенты с онкологическими заболеваниями. Например, сейчас проходит международное исследование лечения трижды негативного рака молочной железы вакциной в комбинации со стандартной терапией. Исследователи проверяют, будет ли новый вид лечения безопасным и эффективным — увеличивать период без прогрессирования заболевания, общую выживаемость и качество жизни.Еще много над чем нужно  работать, чтобы улучшить результаты скрининга и лечения рака молочной железы в России. И изменения зависят не только от людей, которые принимают решения, и врачей, но и от пациентов.