Тест-полоска: как Минздрав помогает регионам лечить пациентов с диабетом
Поможет ли новое оборудование пациентам с сахарным диабетом
В конце апреля Минздрав опубликовал Приказ № 146н об утверждении перечня медицинских изделий и другого оборудования, которым должны быть оснащены региональные эндокринологические центры по борьбе с сахарным диабетом. В списке — офтальмологическое оборудование, включая три лазерные системы, подиатрические кресла и аппараты для педикюра. Это необходимо для борьбы с синдромом диабетической стопы, который может привести к гангрене и ампутации ступни или ноги, и диабетической ретинопатией (потеря зрения) — хроническими осложнениями заболевания.
Главный врач «Клиники Фомина» в Санкт-Петербурге эндокринолог Евгения Соколова объясняет, что федеральная программа «Борьба с сахарным диабетом» рассчитана на лечение хронических осложнений сахарного диабета — это самый дорогостоящий компонент терапии. «В каждом регионе в силу генетических причин, весового и возрастного состава населения разные пропорции, — говорит врач. — Но в целом люди с 1-м типом сахарного диабета — это 10% от общего числа заболевших. А 90% составляют пациенты со 2-м типом, который возникает не по причине аутоиммунного поражения клеток, а из-за висцерального ожирения. В среднем этот диагноз ставится через 12 лет после начала заболевания, когда осложнения уже появились: потому что люди редко обращаются к врачам в профилактических целях, пока ничего не болит».
По словам Соколовой, изменилась маршрутизация пациентов, появляется больше специализированных кабинетов. Их надо оснащать за счет разных источников финансирования. «Поэтому Минздрав выпустил такой приказ, несоответствия потребностям системы здравоохранения я в нем не вижу», — резюмирует эндокринолог.
«Есть четкая корреляция не только российских, но и международных данных, которые говорят: если в регионе есть кабинеты диабетической стопы и ретинопатии, количество осложнений, в том числе ампутаций, становится меньше, — говорит Дмитрий Нахамчен, директор по взаимодействию с органами государственной власти и доступу на рынок компании «Герофарм». — Пациенты дольше видят и ходят на своих ногах. В ином случае качество их жизни ухудшается и им требуется уход и поддержка социальных служб».
Но, конечно, добавляет эксперт, в регионах есть много других проблем. «Например, кто будет работать в таких кабинетах, хватит ли специалистов? — размышляет Нахамчен. — Одна программа не может решить все проблемы».
Возникает вопрос и об использовании оборудования. Опрошенные Forbes эксперты опасаются, что оборудование может использоваться неэффективно — оно не решает все задачи по лечению осложнений. По мнению главного офтальмолога Сибирского Федерального округа Анжелы Фурсовой, регионам необходимо современное оборудование и в этом от программы Минздрава есть безусловный плюс. Но этот список может быть оптимизирован и должен быть дополнен хирургическим оборудованием, добавляет она.
«Надо понимать, что лазерные системы являются дополнительным методом к основной первой линии лечения — интравитреальному введению ингибиторов ангиогенеза (введению в глазное яблоко препаратов, которые блокируют воспаление. — Forbes). Мы диагностируем огромное количество новых случаев, которые нужно лечить именно ингибиторами ангиогенеза, — объясняет доктор медицинских наук Фурсова. — Но у нас не заложены расходы ни по лекарственному обеспечению, ни по обеспечению операционных для введения препаратов. Надеюсь, эти небольшие пробелы в программе будут устранены в рабочем порядке».
Препарату фарицимаб, который является ингибитором ангиогенеза, на прошедшей недавно комиссии Минздрава было отказано во включении в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП). При этом фарицимаб показан к применению при диабетическом макулярном отеке, неоваскулярной форме возрастной макулярной дегенерации и окклюзии вен сетчатки. Все три заболевания приводят к слепоте.
Фурсова отметила, что, безусловно, огромным достижением стало включение в ЖНВЛП препарата ранибизумаба. «Но время идет вперед, далеко не у всех пациентов мы можем добиться эффекта, — говорит она. — Часто неподъемным бременем является потребность ежемесячного введения, это 10-12 инъекций в год. Представьте себе пожилого пациента с сахарным диабетом, у которого, помимо офтальмологических, множество сопутствующих осложнений и диагнозов. Для проведения инъекции он должен пройти полное обследование, с ним должны быть сопровождающие. И так каждый месяц». Между тем, по словам Фурсовой, новый препарат позволил бы сократить количество инъекций до трех-четырех в год.
Другие проблемы в регионах
За реализацией федерального проекта внимательно следят в разных организациях и объединениях. В 2023 году Общероссийское общественное движение «Народный фронт» на совещании с президентом поднимало вопрос об обеспечении пациентов с диабетом. В организации Forbes сообщили, что хотя программа реализуется в целом хорошо, проблемы остаются. Например, не во всех регионах одинаково успешно обеспечивают системами непрерывного мониторинга глюкозы (СНМГ) детей.
«Дети, проживающие в столице, но не имеющие постоянной прописки в Москве, уже полтора года не могут получить датчики, — говорит Юлия Панкова, эксперт направления «Народный фронт. Аналитика» и руководитель проекта «Диаресурс» Московской городской ассоциации родителей детей-инвалидов. — Есть проблемы и с закупками расходных материалов к инсулиновым помпам, даже для детей. На жалобы есть ответы Росздравнадзора, что инъекции детям можно ставить шприц-ручками (помпы автоматически вводят инсулин, а шприц-ручки — это аналог шприцов для самостоятельного введения препарата. — Forbes)».
Панкова сообщила также, что некоторые регионы не закупают к помпам сенсоры с обратной гибридной связью, без которых устройства не могут нормально работать. Между тем стоимость установки помпы в рамках тарифа на высокотехнологичную медицинскую помощь составляет 620 000 рублей. «Получается, государственные деньги потрачены впустую, — комментирует Панкова. — В некоторых регионах сохраняются даже такие проблемы, как обеспечение тест-полосками и инсулинами. Зачастую родителям приходится покупать их за свой счет из-за несвоевременного проведения госзакупок или закупок неподходящего по медицинским показаниям инсулина».
«Сейчас все вопросы, связанные с лекарственным обеспечением пациентов с сахарным диабетом, если они не имеют инвалидности, лежат на плечах регионов, — говорит Дмитрий Нахамчен. — В рамках федеральной целевой программы регионам не помогают обеспечивать льготников необходимыми препаратами. Улучшило бы эффективность программы выделение средств на лекарственное обеспечение регионов? Да, конечно».
В конце марта в Общественной Палате прошло совещание о важности внедрения раннего скрининга сахарного диабета 1-го типа. Как сообщила участница совещания эндокринолог Евгения Соколова, пока о повсеместно доступном раннем скрининге для пациентов из группы высокого риска говорить рано. В России еще не зарегистрирован препарат, который может снизить риск наступления заболевания. Речь идет о препарате теплизумаб, который получил одобрение FDA в 2022 году. Но когда точно он в России появится и насколько будет доступен, пока сказать сложно, говорит Соколова. Сейчас в рамках научного проекта выполнить скрининг детям, у которых есть близкие родственники с сахарным диабетом 1-го типа, помогает благотворительный фонд «Альфа-Эндо».
Как менялась федеральная программа «Борьба с сахарным диабетом»
Независимый эксперт фармацевтического рынка Александр Черных рассказал Forbes, с чего начиналась и как менялась программа «Борьба с сахарным диабетом». Разработкой занимались ведущие экспертные организации: ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, ФГБУ «ЦЭККМП Минздрава России», а также НИИ «Институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко». «Изначально суть программы была в том, чтобы обеспечить людей с диабетом с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний кардиопротективными сахароснижающими препаратами, — говорит он. — Логика была такая: объединить усилия с федеральным проектом «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями», а также добавить тест-полоски, школы для диабетиков [просветительские проекты] и оснащение специализированных кабинетов».
В мае 2022 года Минздрав оценил программу в 238 млрд рублей. Эти планы так и остались на бумаге. «Основные расходы должны были пойти на тест-полоски (140 млрд рублей), системы непрерывного мониторирования глюкозы (32 млрд рублей) и сахароснижающие препараты (52 млрд рублей), — отмечает Черных, — но от кардиопротективных препаратов отказались». Правда, добавляет эксперт, пациенты без терапии не остались, потому что тогда было принято решение расширить федеральный проект «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями», включив кардиопротективные препараты в него.
В ноябре 2023 года был опубликован новый паспорт проекта с бюджетом 30 млрд рублей на три года. Александр Черных отмечает, что в его рамках были выделены 2,3 млрд рублей на эндокринологические центры в 36 регионах. На 2023-2025 годы заложили по 9 млрд рублей ежегодно. В конце года было принято решение выделить дополнительно 5 млрд рублей, в частности, они пошли на обеспечение детей СНМГ. Часть средств поступила с акциза на сладкие напитки, который был введен в июле 2023 года.
В ноябре 2024 года правительство пообещало выделить еще 5,5 млрд рублей — на региональные центры и оснащение сельских больниц. «Проект изначально задумывался как комплексный, но пришлось его корректировать, — резюмирует Александр Черных. — Кардиопротекторы ушли в другую программу, зато удалось усилить обеспечение пациентов тест-полосками и СНМГ. Главное — программа работает и это серьезный шаг».
«Конечно, хотелось бы больше и чаще слышать о конкретных достижениях проекта «Борьба с сахарным диабетом», который очень важен и для пациентов, и для врачей, — говорит врач-эндокринолог Евгения Соколова. — Есть сайт «Регистра сахарного диабета», который обновляется в реальном времени при внесении туда данных о новых пациентах. Это, несомненно, впечатляющее зрелище, когда ты видишь, что пациентов становится с каждой минутой все больше. Поэтому важно продолжать делать многое, чтобы качество диагностики и терапии заболевания соответствовало высоким стандартам, обозначенным в клинических рекомендациях».
По словам Соколовой, которая, помимо работы в «Клинике Фомина», руководит в Университете ИТМО магистратурой Public Health Sciences, сахарный диабет — это заболевание, по программам борьбы с которым можно судить о состоянии системы здравоохранения в целом. «Диабет — это как лакмусовая бумажка, — говорит она. — И поэтому внимание к нему во всем мире очень высокое. Не только из-за смертности, риска развития осложнений, финансовых затрат, но еще и потому, что на примере успешности таких программ легко понять, насколько качественно функционирует система здравоохранения».
Соколова рассказывает, что ей приходится общаться с международными сообществами и российские пациенты, по ее данным, на общем мировом фоне обеспечены достойно. «Ситуация с обеспечением сейчас, в том числе благодаря появлению российских препаратов инсулина, хорошая, — убеждена врач. — В Санкт-Петербурге, например, системами непрерывного мониторирования глюкозы и инсулиновыми помпами обеспечивают не только детей, но и взрослых при наличии медицинских показаний. 15-20 лет назад это казалось несбыточной мечтой, а сейчас — реальность». Конечно, важно помнить, добавляет эксперт, что ситуация с обеспечением расходными материалами и лекарственными препаратами от региона к региону может различаться.
Итоги 2024 года
Forbes ознакомился с презентацией, сделанной Минздравом по итогам 2023 и 2024 годов. Документ выборочно включен в библиодосье «Совершенствование организации медицинской помощи людям, страдающим сахарным диабетом», подготовленное для круглого стола в Комитете Госдумы по охране здоровья. Досье составлено по материалам Парламентской библиотеки в марте 2025 года, оно находится в свободном доступе. Согласно документу, в 2023 году на проект «Борьба с сахарным диабетом» было потрачено 5,7 млрд рублей, а в 2024 году планировали потратить 15 млрд рублей.
В прошлом году план был выполнен только в обеспечении СНМГ трех категорий пациентов: детей 2-4 лет (1266 человек, план — 1200), детей 4-17 лет (55 918 человек, план — 50 080) и беременных женщин с так называемым гестационным диабетом, который диагностируется в период вынашивания плода (13 230 женщин, план — 5463).
Другие итоговые показатели не достигли плановых значений. Анализаторами гликированного гемоглобина (это более точный метод для постановки диагноза, чем анализ крови на глюкозу натощак) были оснащены 193 медицинские организации при плане в 333. Новым оборудованием планировали оснастить 62 федеральные медорганизации, но получилось переоснастить только 38. Было открыто 10 региональных эндокринологических центров (план — 56) и 402 школы сахарного диабета, где пациенты могут получать информацию о заболевании, диете, новых методах лечения, а также психологическую поддержку, хотя было запланировано открыть 1069 школ.
Оснащение медицинских организаций, которые находятся в сельских районах и на отдаленных территориях, не было завершено в 27 регионах. Создание и развитие эндокринологических центров и школ диабета не достигло плана в 45 регионах.
Forbes направил в Минздрав запрос, почему не получилось выполнить план мероприятий на 2024 год.