Кто должен жить? COVID-19 стал экзаменом по биоэтике

Фото Universal Images Group via Getty Images
Фото Universal Images Group via Getty Images
Пандемия коронавируса с новой остротой ставит перед человечеством вопрос, на который медицина и биоэтика ищут ответы с середины прошлого столетия: «Кто должен жить, если не каждый может»? Об этом напоминает специалист по биоэтике, доктор исторических наук Наталия Шок

В 1972 году вирусолог и лауреат Нобелевской премии Макфарлейн Бёрнет, вдохновленный успехами новых антибиотиков и иммунизации, предсказывал в своей книге: «Наиболее вероятный прогноз будущего инфекционных болезней таков — будет очень скучно». Тогда казалось, что эпидемии стали предметом для историков.

Однако скучно не стало. СПИД, атипичная пневмония, лихорадка Эбола и, наконец, COVID-19 — в жизнь человека прочно вошли тяжелые инфекционные заболевания и сопутствующие социальные эксперименты. Эпидемии, оказывая давление на социум, как бы «вскрывают» его, обнажая невидимые структуры, и демонстрируют то, что действительно важно и обладает реальной ценностью. С этим соглашается современный философ Джорджо Агамбен: «Общество проходит испытание кризисом, постепенно оказывается в мире, где все меньше признаков мирного времени...» История эпидемий предлагает два драматических сюжета: «желание назначить ответственного», сопровождаемое дискурсом вины и нарастанием социального конфликта, а также проблему «отсутствия чудодейственного средства», обещание о создании которого медицина никогда не могла выполнить.

В 1970-х годах в США происходило оформление стандартов этической экспертизы в клинических экспериментах на людях на фоне стремительного развития технологий биомедицины. Ученые задались вопросом: «Кто должен жить, если не каждый может?» Речь шла о доступе к новым дорогостоящим медицинским технологиям — трансплантация сердца, диализ, — которые смещали акценты выбора в медицине: не «между жизнью и смертью», а «между жизнью и жизнью». Иными словами, одной из задач социальной этики стало предложить относительно справедливые институциональные механизмы, в которых могли существовать «корыстные и предвзятые» люди. Медицинские и научные достижения постепенно превращались в новую религию биоэтики.

Текущая эпидемия внезапно и радикально разрушила все представления о норме не только в медицинской практике, но и в обществе. Особенно остро это коснулось врачей и вопросов распределения жизнеобеспечивающей терапии в условиях ограниченных ресурсов и отсутствия известного протокола лечения. Одной из главных биоэтических дилемм эпидемии коронавируса стало противостояние этики общественного здравоохранения, выражающееся в справедливом распределении ограниченных ресурсов и ориентации на общественную безопасность, и клинической этики, ориентированной на конкретного пациента. Врач действует, используя «правило спасения», — помочь каждому всеми доступными средствами. Чрезвычайные ситуации требуют от клиницистов изменения своей привычной практики.

Если посмотреть на практическую деятельность Совета Наффилда по биоэтике в Великобритании, который считается главным мировым исследовательским центром по биоэтике, то выясняется, что у них нет стандартного этического подхода или руководящих принципов, которым должны следовать рабочие группы, создаваемые в критических ситуациях. В разных докладах они следуют разным этическим принципам. Иными словами, каждый раз создается небольшая группа, принимающая решения масштаба «жизни и смерти» и разрабатывающая некий «этический компас» для конкретной ситуации. Но как же так, неужели нет объективных принципов и набора правил для любых ситуаций? Похоже, в принятии решений в области биоэтики мало что меняется в последние десятилетия.

В 1962-м журналистка Шана Александр опубликовала в журнале  Life статью «Они решают: кому жить, а кому умереть» об экспериментальном отделении гемодиализа в одной из больниц Сиэтла (США). Главные герои материала — группа из семи человек (адвокат, священник, банкир, домохозяйка, чиновник, лидер профсоюза, хирург), которая получила название «Комитет по политике приема Сиэтлского центра искусственной почки при больнице Swedish Hospital». Это были первые опыты лечения гемодиализом с ограниченным числом аппаратов. Настал момент, когда необходимо было решить, кому назначить лечение. Другими словами, сделать выбор «между жизнью и жизнью».

Лечение было экспериментальным, шло тестирование нового оборудования, что повышало риски. Оно было дорогостоящим, и только 1 из 50 пациентов мог стать кандидатом. Необходимо было отобрать 10 человек, которые будут частью двухлетней пробной программы, чтобы определить надежность нового лечения. Автор писала: «Миллионы людей со «смертельными» заболеваниями могут получить второй шанс на жизнь... Но Новый Мир, в котором люди смогут иметь золотые сердца или стальные нервы, еще не настал. Тем временем должны быть приняты мучительные практические решения». Те самые семь человек, призванные принимать эти решения, работали анонимно, добровольно и без оплаты. Семь граждан фактически были «Комитетом Жизни и Смерти».

Это было время, когда у них не было никаких этических руководств, кроме собственной совести. Вряд ли они были счастливы. Им предстояло сразу договориться и выработать правила отбора в условиях, когда никто не мог быть уверен в чем-либо, но должен сделать выбор. Члены комитета так говорили о своих обязанностях: «Мы имеем дело с жизнью, которая поддерживается искусственно в целях эксперимента... прогресс в мире происходит благодаря существованию кризисов, а не их предвидению» (адвокат); «Я чувствовал, что был направлен принимать решения, которые не имею права принимать...» (священник); «Я, наконец, пришел к выводу, что мы не делаем моральный выбор — мы отбираем морских свинок для эксперимента... на мой взгляд, это ситуация — жизнь и смерть, осложненные ограниченностью денег. В этой ситуации наша функция — снять давление с врачей» (банкир). Этот случай вошел в учебники по истории биоэтики.

На фоне беспрецедентных мер мы сегодня немного слышим об этике. Следуя рекомендациям ВОЗ, многие страны внедрили всеобщее тестирование, изоляцию и другие меры социального дистанцирования, ограничивающие физическое взаимодействие индивидов. Вместе с тем есть множество отличий между странами в способах применения этих мер: кто-то вводит чрезвычайное положение, а кто-то обходится некоторым ужесточением контроля на границах.

Сегодня внимание к клиническим экспериментам и информированному согласию в них выше, чем к социальным директивам, которые несут в себе черты эксперимента. Возможно, мировая история еще не знала таких масштабных и далеко идущих мер, которые затрагивают каждого человека на таком глубоком уровне. В течение нескольких недель способность миллиардов свободно перемещаться и зарабатывать средства к существованию исчезла.

Еще недавно феномен социальной изоляции был частью экспериментов на грызунах, в которых фиксировалось, как разные типы социальной депривации влияют на биохимические и функциональные системы организма, выступая как стрессовый фактор. Следует ли думать, что экспериментальный сюжет из зоопсихологии может войти в нашу жизнь так же, как когда-то машина гемодиализа? Можно ли предположить, что едва различимо происходит конструирование чего-то нового, как некогда шло конструирование биоэтики в клинической медицине?

Историки хорошо умеют анализировать драмы прошлого, но не слишком сильны в предсказаниях. История человечества дает много примеров эпидемий, уносивших многие жизни. Вместе с тем история знает примеры паники и страхов от эпидемий, которые не оправдались. Одновременно, ввиду искажения приоритетов, игнорировались другие важные вопросы.

Президент Института Роберта Коха (Германия) Лотар Вилер считает, что пандемия коронавируса может задержаться еще на два года. По его мнению, появление вакцины ускорит борьбу с пандемией, как и любая другая «интервенция», однако сначала она будет доступна немногим.

Такая постановка вопроса имеет не только предметную, но и человеческую сторону. Недели карантина, отсутствие информации, противоречивые решения и некоторая «парарелигиозность» происходящего в мире уже повлияли на доверие в обществе — к правительствам, к системам общественного здравоохранения и, главное, на доверие к человеческому взаимодействию. Непонимание происходящего, невозможность контролировать собственную жизнь вызывают ощущение «экзистенциального вакуума», которое австрийский психиатр, бывший узник концентрационных лагерей Виктор Франкл характеризовал как «оскудение инстинктов» и «утрату традиций».

Новая реальность отсылает к роману Герберта Уэлса «Остров доктора Моро», где главный герой, долгое время находившийся на острове, наблюдал невероятные эксперименты и, вернувшись к обычной жизни, в конце говорит так: «И, как это ни странно, но с возвращением к людям вместо доверия и симпатии, которых следовало бы ожидать, во мне возросли неуверенность и страх, которые я испытывал на острове. Никто не поверил мне, но я относился к людям почти так же странно, как относился раньше к принявшим человеческий облик зверям»

Мы наблюдаем «свободное падение» доверия в мире. На этом фоне представляется важным задуматься о глобальной этике, так как именно «распределение здоровья и болезни» отражает то, как организовано общество и как люди относятся в нем друг к другу. Ученые, задействованные в исследованиях по этике здравоохранения по всему миру, предлагают руководства, чтобы помочь в чрезвычайных обстоятельствах национальным правительствам и глобальным организациям лучше и эффективнее думать об ответе на ситуацию. Принятие сложных решений «между жизнью и жизнью» — или «какие социально значимые блага нужно защитить» — требует публичности. В них могут и должны участвовать институты, уже созданные человечеством для решения подобных — хоть и куда менее масштабных — биоэтических задач в прошлом.