Обмануть смерть: какое лечение позволило максимально продлить жизнь Стива Джобса

Во Всемирный день борьбы против рака Forbes Life публикует отрывок из книги онколога Дэвида Агуса «Завтра начинается сегодня» о молекулярном таргетировании, которое использовалось для лечения Стива Джобса, и его применении сегодня

Человеческое тело невероятно живуче. Столкнувшись с болезнью или инфекцией, оно адаптируется, чтобы сохранить жизнь. При большинстве заболеваний тело чувствует себя лучше или хуже в зависимости от того, прогрессирует недуг или находится в ремиссии. Рак – одна из очень немногих болезней, которая бывает агрессивной и может перехитрить даже самое живучее тело. Как с раком ни борись, он становится лишь еще враждебнее, а шансы, что противораковая терапия поможет, становится все меньше. С другой стороны, в детском возрасте рак обычно излечим. Так что где-то есть «тумблер», который отличает слабые виды рака, которых можно победить, от сильных и выносливых, которые рано или поздно убивают человека. В возрасте от 25 до 50 лет люди заболевают раком сравнительно редко. Будущие исследования, скорее всего, установят причины этого и, может быть, найдут новые способы терапии, которые превратят смертоносные раки в слабые, которые можно победить. Или же рак можно будет каким-то образом отправить на «карантин» и сдерживать лекарствами, чтобы он не нанес вреда телу.

В прошлом я не раз критиковал свою отрасль медицины за отсутствие прогресса в области разработки методов лечения, которые могут замедлить развитие рака или вообще его предотвратить. Но сейчас наконец-то появилась надежда – благодаря новым технологиям: секвенированию опухолей и молекулярному таргетированию раковых опухолей препаратами, которые, по сути, отключают «тумблеры», заставляющие клетки идти вразнос. Это позволяет выгадать самое ценное, что у нас есть: время. Для смертельно больного пациента важны даже несколько лишних недель или месяцев – особенно если вот-вот должна появиться новая терапия. Сейчас молекулярное таргетирование используется намного чаще, чем в то время, когда мы применяли его для лечения Стива Джобса, но оно работает не во всех случаях: на данный момент оно помогает примерно 20–30% больных всеми видами рака. Кроме того, оно может быть очень дорогим, но я предполагаю, что это вскоре изменится: различные экономические силы приведут к снижению цен. 

Образец рака, который используют для секвенирования, берут из так называемого парафинового блока; по сути, это очень тонкий «ломтик» рака, извлеченный из пациента и помещенный в вязкий материал (парафин). Там его хранят после операции; прежде чем отдать на генетическое тестирование, его исследует патологоанатом. У каждого больного раком есть такой парафиновый блок — образец опухоли, по которому был установлен первоначальный диагноз. Из этого образца изолируется и секвенируется ДНК. Сравнивая ДНК из клеток биопсии со здоровыми клетками пациента, мы узнаем, какие изменения ДНК сделали клетку раковой. Это «тумблеры», которые включили рак. 

 

[Далее автор приводит пример секвенирования опухоли у пациента с раком легких — прим. ред. Forbes Life]

Вернемся к результатам секвенирования. Для одной из целей, гена киназы анапластической лимфомы (ALK), существует лекарство, одобренное FDA. Это лекарство просто великолепно помогает, но только тем пациентам, у которых этот ген изменен. Еще одна хорошая новость для секвенированного здесь рака состоит в том, что пациент не только может попробовать, по крайней мере, одну существующую терапию, но и записаться на десять разных клинических испытаний — это возможности попробовать другие лекарства, действие которых на этот тип рака пока проверяется.

Вы можете узнать все о любых клинических испытаниях, проводящихся сегодня, зайдя на сайт clinicaltrial.gov. Там вы увидите, на какие испытания все еще приглашают новых пациентов и как на них записаться. Клинических испытаний не нужно бояться: они очень важны для поиска новых решений и определения, какие лекарства каким людям помогают — даже если сами они помогают лишь небольшому числу пациентов. Конечно, в будущем мы сможем улучшить качество клинических испытаний, чтобы их результаты имели большее значение для большего числа людей, а также успешность разработки лекарств и новых методов лечения. Не стоит забывать, что клинические испытания новых лекарств или методов лечения и ухода проводятся только после того, как они будут проверены в лаборатории — на клетках и животных-моделях. Самые многообещающие методы, обнаруженные в ранних экспериментах, затем изучают на людях с помощью тщательно контролируемых испытаний, которые следуют строжайшему протоколу в течение нескольких этапов. Для любого клинического испытания существуют так называемые критерии приемлемости, которые строго определяют, кто может в нем участвовать, а кто — нет. Это гарантирует наиболее надежные результаты, потому что участники должны быть похожи друг на друга по ключевым параметрам: возраст, пол, конкретная болезнь, прошлые методы лечения, состояние здоровья. Цели различных этапов испытания, в зависимости от вопросов, на которые мы пытаемся ответить, могут быть следующими: показать, что новый метод лечения безопасен, работает лучше, чем уже имеющиеся, или обладает меньшим количеством побочных эффектов, чем стандартная терапия.

Если человек болен, для него важно прожить день, неделю, несколько месяцев. Потому что испытания новых препаратов идут непрерывно, и новое лечение может появиться вот-вот. Например, сейчас молекулярное таргетирование используется намного чаще, чем тогда, когда его применили для лечения Стива Джобса, и на данный момент оно помогает уже 20–30% больных.

Все клинические испытания в США должны пройти оценку экспертного совета. Это независимый комитет профессионалов, включающий в себя врачей, ученых, статистиков и адвокатов пациентов; его задача — защищать права, безопасность и благополучие участников клинического испытания и минимизировать риски. Пациенты, дающие согласие на испытание, должны быть полностью информированы и защищены.

Лучшие испытания «рандомизируются»: одна группа получает экспериментальное лекарство, другая — стандартное общепринятое лечение. Это позволяет нам сравнивать новую терапию с уже имеющейся. Кроме того, рандомизация гарантирует, что все участники получат либо новое экспериментальное лечение, либо стандартное. В «двойном слепом» исследовании ни пациенты, ни врачи не знают, какое именно лечение получает пациент; это повышает степень доверия к результатам, потому что ученые при этом обычно менее пристрастны в своих оценках. Если вы участвуете в рандомизированном и «двойном слепом» клиническом испытании, то вам об этом сообщают через процесс информированного согласия, и уже после этого вы решаете, участвовать или нет.

Меня часто спрашивают о плацебо: многие пациенты, фантазирующие, как им дадут на клиническом испытании новейшее супер-лекарство, боятся, что их отправят в группу плацебо и они ничего не получат. Плацебо — это «пустые пилюли»: внешне они выглядят точно так же, как таблетки, которые изучаются на испытании, но при этом не оказывают никакого действия. (Плацебо могут быть не только таблетками, но и, например, жидкостями или порошками; главное — чтобы они внешне были неотличимы от экспериментального лекарства.) На самом деле в большинстве клинических испытаний, связанных с раком, плацебо мы не используем. Но в некоторых испытаниях плацебо используют, и не зря: иногда это единственный способ определить, работает новый подход или новое лекарство или нет. В этих случаях участников всегда предупреждают через процесс информированного согласия. К тому же любое испытание в любой момент можно прервать, если одна группа показывает значительно лучшие результаты, чем другая. Именно так произошло в апреле 1998 года во время испытаний противоракового препарата тамоксифена. Когда врачи обнаружили, что у женщин из группы риска, участвовавших в испытании по профилактике рака груди, проводимом Национальным институтом рака, при приеме тамоксифена количество случаев рака уменьшилось на 45 процентов, участницам, принимавшим плацебо, тут же предложили перейти на прием настоящего лекарства.

Теперь вернемся к генетическому профилю пациента с раком легких. Это не мой пациент, но я могу привести немало примеров из собственного опыта, которые показывают не только эффективность лекарств в борьбе с раковыми клетками, но и важность дозировки. Нижеприведенная история реальна, но я изменил имя пациента — назовем его Рик. 

У Рика рак легких — опухоль, содержащая тот же измененный ген ALK, на который воздействует лекарство церитиниб (зикадия) и еще несколько средств. Поначалу опухоль, пошедшая метастазами по всему телу, прекрасно реагировала на лечение одним из лекарств, нацеленных на ALK. Но со временем, как часто бывает со скрытными видами рака, некоторые клетки смогли избежать лекарства и добрались до его мозга, где тоже стала расти опухоль. В остальном теле рак уже не разрастался и по-прежнему поддавался лечению.

Обсуждая его случай с коллегами, я спросил, что же теперь делать, чтобы бороться с раком. Мое «оружие» не добиралось до мозга Рика из-за гемато-энцефалического барьера, защищающего орган от чужеродных молекул. Эта «стена» должна изолировать мозг, но в данном конкретном случае приносила пациенту вред: она впустила рак, но не пропускала противораковое лекарство. Некоторые коллеги предложили давать лекарство не каждый день, а через день, но большими дозами — в надежде, что оно сможет все-таки «пробить» гемато-энцефалический барьер и попасть в мозг. Я опять-таки действовал вслепую, но терять было нечего, так что я попробовал предложенный способ, и он сработал. На тот момент, когда я пишу эти строки, Рик все еще остается одним из лидеров огромной компании и по-прежнему работает каждый день — почти через четыре года после постановки диагноза «рак легких». Правильное лекарство в правильных дозах может спасти жизнь. 

От редакции Forbes Life:

Профессор Дэвид Агус — врач, сумевший максимально продлить жизнь Стиву Джобсу, директор онкоцентра Калифорнии и один из ведущих мировых специалистов в области новых медицинских технологий. В книге «Завтра начинается сегодня» он подробно объясняет, как сохранить здоровье и прожить долгую жизнь. Рассказывая о медицине настоящего, он пишет о нашем будущем. Согласно исследованиям доктора Агуса, уже через несколько лет медицина, двигаясь теми же темпами, что сейчас, создаст каждому иммунную систему для борьбы с главной проблемой современного мира — раком. Медицина ближайшего будущего будет менять ДНК, снизит до минимума риск сердечного приступа, остановит старение и разработает препараты без побочных эффектов. 

Но наша собственная задача  — оберегать свое здоровье здесь и сейчас и системно, регулярно соблюдать простые правила. «Я не могу спокойно думать о том, что многие мои пациенты, скорее всего, могли бы предотвратить страдания от рака или других серьезных заболеваний, если бы что-то сделали иначе на более ранних этапах жизни, — пишет Агус. — Лучше контролировали вес. Лучше справлялись со стрессом. Раньше бросили курить. Регулярно занимались физическими нагрузками. Понимали, что говорит им тело, и действовали в соответствии с этим. Не откладывали до последнего важные анализы и скрининги, которые обнаружили бы болезнь на ранней стадии»