Сам себе враг: какие аутоиммунные заболевания чаще встречаются у женщин

Сегодня вопрос о том, как именно болезни проявляются у женщин, остается частично открытым. До сих пор лишь малая часть медицинских областей углубленно анализирует данные исследований по половому признаку. В апреле 2022 года группа американских фармацевтов из Гарвардской медицинской школы изучила федеральные данные о 1400 клинических испытаний, проведенных с 2016 по 2019 год. В них участвовали около 300 000 человек, и меньше половины из них — 41,9% — были женщинами.

Во многом эта статистика касается и исследования аутоиммунных заболеваний — группы состояний, при которых иммунная система по ошибке атакует собственные ткани. Аутоиммунными нарушениями страдают примерно 8% мирового населения, и абсолютное большинство среди пациентов — женщины: на них приходится примерно 78% всех случаев. Ученые уже много лет пытаются понять, почему именно женский организм оказывается более уязвимым. В начале 2024 года исследователи Стэнфордского университета приблизились к возможному объяснению, и связано оно не с гормонами, как долго считалось, а с фундаментальным отличием в строении генома — с количеством X-хромосом.

Х-хромосома содержит ключевую информацию об активных генах — инструкцию для синтеза белка, из которого строится весь организм. У женщин Х-хромосом две, однако двойной объем белка телу не нужен, поэтому включается защитный механизм: специальная молекула Xist «отключает» одну из хромосом, не давая ей активно производить белки. Стэнфордские ученые обнаружили, что этот процесс не такой безобидный, как казалось. Молекула Xist не только регулирует выработку белка, но формирует крупные молекулярные комплексы — побочные «частицы», которые иммунная система воспринимает как угрозу и атакует из-за этого собственные ткани. 

Предрасположенность женщин к аутоиммунным заболеваниям нередко остается вне фокуса и врачей, и самих пациенток. Симптомы таких болезней настолько разнородны — хроническая усталость, боли в мышцах и суставах, кожные высыпания, скачки веса, выпадение волос, необъяснимая температура, — что их легко списать на стресс, нехватку сна или дефицит витаминов. Между тем за этими признаками могут скрываться куда более серьезные процессы.

Системная красная волчанка 

Системная красная волчанка (СКВ) — одно из самых сложных аутоиммунных заболеваний. В норме иммунитет защищает организм от вирусов и бактерий, но при СКВ он ошибочно распознает клетки кожи, почек и сосудов как угрозу. В результате развивается хроническое воспаление, приводящее к боли, покраснениям, отекам, нарушению работы органов и характерным изменениям внешности.

По данным глобального метаанализа 112 исследований, ежегодная заболеваемость системной красной волчанки составляет 5,14 случая на 100 000 человеко-лет. Каждый год в мире подтверждают около 400 000 новых диагнозов, и примерно 340 000 из них приходятся на женщин — в девять раз чаще, чем на мужчин. Обычно болезнь развивается в возрасте от 15 до 45 лет.

Самый узнаваемый симптом СКВ — «волчаночная бабочка»: покраснение в форме крыльев бабочки, охватывающее скулы и переносицу. Интенсивность высыпаний может варьироваться от едва заметной красноты до яркого воспаления с шелушением. У многих кожа становится особенно чувствительной к ультрафиолету: солнечные лучи усиливают раздражение, вызывают новые вспышки покраснений и могут провоцировать образование стойких рубцов. 

Кроме «бабочки», у части пациентов возникают и дискоидные поражения — плотные круглые красные пятна с выраженным шелушением, которые могут появляться на лице, ушах или коже головы. Такие очаги также оставляют после себя рубцы, а при локализации на голове приводят к очаговому выпадению волос. Кожные проявления почти всегда сопровождаются нарастающей хронической усталостью, болями и скованностью в суставах, ломотой в теле, отеками, а также усиленным выпадением волос по всему телу.

Системная красная волчанка формируется под действием сразу нескольких факторов. В основе лежит сбой иммунной регуляции, на который влияют наследственная предрасположенность, гормональные особенности и факторы окружающей среды. Существенную роль играют внешние триггеры: инфекции, длительное воздействие ультрафиолета, сильный стресс, курение, некоторые медикаменты. 

Если признаки заболевания заметить вовремя, диагностика системной красной волчанки обычно проходит быстро. Она базируется на нескольких понятных исследованиях: общий анализ крови и мочи помогает увидеть, есть ли воспаление, анемия или нарушения в работе почек; тест на антинуклеарные антитела показывает, запустила ли иммунная система процесс «самоуничтожения»; более специфичные маркеры — антитела к двуспиральной ДНК и анти-Sm-антитела — подтверждают диагноз и позволяют оценить активность заболевания, в том числе риск поражения почек. Дополнительно врачи проверяют состояние внутренних органов, чтобы понять, насколько далеко зашел процесс.

Сегодня лечение СКВ выстраивается так, чтобы контролировать болезнь с минимальными побочными эффектами. Врачи стараются снижать дозы гормонов и дополняют терапию современными препаратами, которые «успокаивают» чрезмерную работу иммунной системы, включая генно-инженерную биологическую терапию. Важную роль играет и ежедневная рутина. Регулярная фотозащита, деликатный уход за кожей и своевременная корректировка терапии позволяют женщинам с СКВ поддерживать здоровье и внешний вид, снижая видимые последствия болезни. 

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) — это хроническое аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система атакует собственные суставы. В отличие от «обычного» артрита, вызванного травмой, нагрузкой или износом хряща, РА возникает из-за сбоя в работе иммунитета и сопровождается воспалением и деформацией суставов.

По оценкам за 2020 год, во всем мире примерно 17,6 млн человек живут с РА. Хроническое аутоиммунное заболевание особенно часто встречается у женщин: им ставят диагноз в два-три раза чаще, обычно всего в возрасте 30–55 лет. При этом болезнь «молодеет» — сегодня ревматоидный артрит выявляют примерно у восьми из 100 000 человек в возрасте от 18 до 34 лет. 

Признаки ревматоидного артрита часто заметны утром: пациенты ощущают скованность, припухлость и болезненность мелких суставов кистей и стоп, словно они деревенеют и не слушаются. На ранних стадиях заболевания внешних проявлений может почти не быть, но по мере прогрессирования болезни суставы начинают опухать, краснеть и деформироваться. Например, пациентки могут замечать, что пальцы постепенно «отклоняются» в сторону, а под кожей появляются болезненные ревматоидные узелки, чаще всего на тыльной стороне рук.

Видимые изменения — не просто эстетическая проблема: они сигнализируют о разрушении хряща и костей суставов, что со временем приводит к ограничению подвижности и потере функций конечностей. В тяжелых случаях приходится прибегать к эндопротезированию — замене суставов, чаще всего коленных и тазобедренных, чтобы пациентки смогли снова выполнять повседневные задачи.

Развитие ревматоидного артрита обусловлено сразу несколькими факторами. Запуск иммунного сбоя могут провоцировать вирусы, например вирус Эпштейна — Барр и парвовирус В19, а также внешние факторы — курение или хронический стресс. Значительную роль играет и наследственность: наличие близкого родственника с ревматоидным артритом увеличивает риск возникновения болезни.

Для диагностики врачи обычно назначают набор анализов крови — проверяют ревматоидный фактор (РФ) и специфичные антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), а также различные маркеры воспаления. Эти тесты помогают выявить аутоиммунную природу болезни. Затем инструментальные исследования — рентген, УЗИ или МРТ — дают представление о том, насколько суставы поражены: видны ли отек, эрозии или нарушение структуры тканей. 

Терапия ревматоидного артрита за последние десятилетия существенно изменилась: сегодня у врачей есть инструменты, которые позволяют контролировать воспаление и предотвращать разрушение суставов. Таргетные методы лечения (те, что влияют на молекулу Xist) помогают снизить активность иммунной системы и сохранить подвижность суставов без выраженных деформаций. Все еще применяются глюкокортикоиды (препараты на основе стероидных гормонов), но их стараются назначать короткими курсами из-за возможных побочных эффектов — отечности, округления лица, набора веса, истончения кожи. В современных схемах лечения это чаще вспомогательная мера, при раннем обращении к врачу необходимость длительного приема гормонов возникает крайне редко.

Дерматомиозит

Дерматомиозит (ДМ) — заболевание, при котором воспалительный процесс затрагивает сразу две ключевые системы: кожу и мышцы. Оно проявляется характерными высыпаниями и постепенно нарастающей мышечной слабостью.

Заболевание имеет бимодальное распределение: первый пик дебюта приходится на детский возраст — от пяти до 15 лет, второй — на взрослых пациентов, чаще от 40 до 60 лет. В обеих группах дерматомиозит чаще встречается у женщин (в два-три раза). Несмотря на редкость диагноза (оценки распространенности варьируются от 1,2 до 21 случая на 100 000 человек), болезнь требует высокой настороженности, ведь ее легко спутать с аллергией, фотодерматитом или реакцией кожи на стресс.

По данным Европейского альянса ассоциаций ревматологов (EULAR), самым характерным ранним симптомом является гелиотропная сыпь — фиолетовый или розовый оттенок век («симптом очков»), иногда сопровождающийся отечностью. Часто появляется покраснение кожи различной интенсивности на щеках, декольте, плечах, которое усиливается при действии солнечных лучей. Еще один узнаваемый признак — папулы Готтрона: плотные, слегка шероховатые элементы (с гиперпигментацией) над мелкими суставами кистей. Кожа вокруг ногтей становится болезненной и сухой. Параллельно с кожными проявлениями развивается мышечная слабость, прежде всего в плечевом и тазовом поясе: становится трудно подниматься по лестнице, вставать с низкого стула или кровати, присесть на корточки или держать руки поднятыми, например, чтобы сушить волосы феном.  

Сегодня врачи рассматривают сразу несколько факторов развития дерматомиозита. Важную роль играет наследственность. Среди внешних триггеров чаще всего называют вирусные инфекции (например, энтеровирусы или парвовирус), некоторые лекарства, курсы химиотерапии, а также интенсивное воздействие ультрафиолета.

Для подтверждения диагноза используют несколько видов исследований, которые позволяют увидеть воспаление «с разных сторон». Врач назначает анализ крови на мышечные ферменты КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ: при болезни они обычно повышены, что говорит о повреждении. МРТ мышц показывает, какие именно участки поражены и насколько выражено воспаление. На приеме врач проводит простые функциональные тесты — просит поднять руки, встать со стула, удерживать позу, чтобы оценить силу и выносливость мышц. В сложных случаях делают биопсию кожи или мышцы: крошечный фрагмент ткани исследуют под микроскопом, чтобы увидеть характерные признаки дерматомиозита и окончательно подтвердить диагноз. Заподозрить заболевание могут дерматолог, терапевт, невролог, но именно ревматолог ставит окончательный диагноз. 

У взрослых пациенток дерматомиозит в ряде случаев связан с онкологическими заболеваниями, поэтому после постановки диагноза врачи ориентируются на международные рекомендации EULAR и проводят расширенный онкоскрининг. Это позволяет вовремя исключить или выявить сопутствующие опухоли и подобрать корректную терапию.

Лечение дерматомиозита направлено на снижение активности воспаления и постепенное восстановление мышечной силы. Для этого используют глюкокортикоиды, иммуносупрессивные препараты, генно-инженерные биологические средства, внутривенный иммуноглобулин. Важную роль играет и реабилитация: лечебная физкультура помогает вернуть подвижность, уменьшить слабость и улучшить качество жизни.

Системная склеродермия

Системная склеродермия (ССМ) — редкое, но тяжело протекающее аутоиммунное заболевание, при котором организм начинает вырабатывать слишком много коллагена. Избыток этого белка приводит к уплотнению кожи, нарушению работы сосудов и постепенному изменению функций внутренних органов. 

Средняя распространенность ССМ оценивается примерно в 17,6 случая на 100 000 человек. Женщинам диагностируют системную склеродермию в четыре-шесть раз чаще мужчин. Болезнь может проявиться в любом возрасте, но чаще всего дебютирует в 30–50 лет. 

Ранние симптомы часто выглядят безобидно: пальцы резко бледнеют или синеют на холоде, кисти мерзнут сильнее обычного, появляется покалывание и онемение. Эти проявления легко принять за реакцию на стресс или низкую температуру тела, хотя на самом деле это феномен Рейно — самый ранний и характерный признак склеродермии. Со временем кожа уплотняется, пальцы отекают, снижается подвижность мимических мышц, становится труднее открывать рот. Кожа приобретает гладкий, блестящий вид и теряет эластичность. В тяжелых случаях возникают язвы и некроз на кончиках пальцев.

Как и в других аутоиммунных заболеваниях, риск развития склеродермии во многом определяется генетической предрасположенностью. Внешние факторы тоже могут запускать заболевание. Среди возможных триггеров называют некоторые вирусные инфекции, контакт с кремниевой пылью, органическими растворителями и промышленными химикатами. В научной литературе описаны реакции после интоксикации рапсовым маслом для жарки или приема некоторых препаратов, например антибиотика блеомицина.

Заподозрить заболевание могут разные специалисты: дерматолог, сосудистый хирург, терапевт, однако основная роль в диагностике принадлежит ревматологу. Для уточнения диагноза назначают анализы на аутоантитела, капилляроскопию — исследование мелких сосудов под ногтями, а также оценку состояния легких и сердца.

Лечение склеродермии сосредоточено на контроле иммунного воспаления и замедлении прогрессирования болезни. Применяются сосудорасширяющие и иммуносупрессивные препараты, при необходимости — лечение легочной гипертензии. Раннее обращение к врачу критически важно: чем раньше начато лечение, тем выше шанс сохранить функции органов и снизить выраженность внешних изменений.

Мнение редакции может не совпадать с точкой зрения автора