Таблетка от недосыпа: почему материнскую усталость воспринимают как болезнь
Нервы надо лечить
В книге «На успокоительных: как современный капитализм создал кризис нашего психического здоровья» (How Modern Capitalism Created Our Mental Health Crisis, 2022) психотерапевт Джеймс Дэвис рассказывает, как изучал архивы DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) — принятого в США классификатора психических расстройств. «Собранные мною данные, как оказалось, подтверждали растущую международную критику DSM, которая тогда звучала в ведущих газетах и медицинских журналах. Основная критика этой разросшейся «книги скорби» заключается в том, что с 1980-х годов она необоснованно расширила определение психического заболевания, включив в него все новые и новые области человеческого опыта», — рассказывает Дэвис. Он приводит цифры: если в начале 1970-х DSM описывала 106 диагнозов, то сегодня — более 300. Причиной Дэвис называет медикализацию — процесс, когда некоторые аспекты человеческой жизни начинают рассматриваться как медицинские проблемы, хотя на самом деле ничего патологического в них нет.
Медикализация находится в центре внимания исследователей в области гуманитарных и социальных наук с 1960-х годов. Ее, например, изучал и критиковал американский социолог Питер Конрад. Опираясь на идеи французского философа Мишеля Фуко, он пишет, что медицинский надзор — это один из механизмов социального контроля. Из-за этого социальные явления трактуются с позиции «медицинского взгляда», и врачи получают право требовать от людей поведения, которое ему соответствует.
«…Большая часть наших повседневных человеческих страданий была ошибочно медикализирована, патологизирована и в конечном счете подвергнута медикаментозному лечению. Горе от значительной потери, трудности с достижением оргазма, недостаточная концентрация в школе, пережитая травма, чувство тревоги перед публичными мероприятиями или просто неуспеваемость на работе — вот лишь некоторые из разнообразных болезненных переживаний человека, которые DSM с медицинской точки зрения превратил в симптомы психического заболевания», — перечисляет Джеймс Дэвис.
В последнее время это явление становится все более распространенным в том числе благодаря СМИ и интернету. Изображения идеальных тел, советы о том, как оставаться здоровыми, реклама продуктов, которые якобы способствуют благополучию, — все это создает ощущение, что любое состояние, которое отклоняется от навязанной нормы, патологично.
У женщин все не как у людей
Яркий пример медикализации нормального тела — целлюлит. Термин, который изначально использовался для описания воспаления подкожно-жировой клетчатки (неслучайно он оканчивается на суффикс «-ит», который используется в названиях других воспалительных заболеваний), в начале XX века начал обозначать любые жировые отложения у женщин — в том числе нормальные с точки зрения физиологии. Происходило это на фоне бума косметологии и появления первых институтов красоты, которые медикализировали сферу бьюти, а также моды на худобу. Авторы медицинских статей в 1930-е связывали подкожный жировой слой у женщин (причем не только на бедрах) с интоксикациями, отеками, даже психическими расстройствами. Любопытно, что, как отмечает социолог Роселла Гиджи из Университета Болоньи, среди причин целлюлита называли стремление женщин к финансовой независимости — ведь те из них, кто выходил на работу машинистками, секретаршами, телефонистками, по многу часов проводили сидя, что якобы приводило к «патологическому» изменению их тел.
Женщины вообще чаще сталкиваются с медикализацией, чем мужчины, — об этом еще в 1983 году писала американский социолог Кэтрин Риссман. С ней соглашается и Питер Конрад: «Совершенно очевидно, что естественные женские жизненные процессы (особенно касающиеся репродуктивной функции) гораздо чаще подвергаются медикализации, по сравнению с мужскими, и что гендер является важным фактором в понимании медикализации». Парадоксально, учитывая, что женское здоровье изучено хуже, чем мужское.
Репродуктивная сфера начала медикализироваться еще в XVIII веке, когда родовспоможение перестало быть исключительно женской профессией с низким статусом. В 1980–1990-е годы под влиянием феминизма медикализация репродуктивного здоровья стала одной из центральных тем академической и профессиональной дискуссии.
Риссман отмечает двойственную природу происходящего. С одной стороны, медицинский прогресс обеспечил доступ к анестезии, контрацепции, диагностике, вспомогательным репродуктивным технологиям. С другой стороны, этот прогресс закрепил новые нормы и ожидания: как следует беременеть, рожать, кормить, стареть. Вариативность телесных и эмоциональных состояний все чаще описывается как отклонения, которые нужно корректировать.
При этом женщины стремятся перестать быть объектами медицинских практик. Они отстаивают свои права, например, на информированное согласие или семейно ориентированные роды. Но класс, этничность, семейное положение, доступ к ресурсам по-прежнему определяют, будет ли «медикализированное» решение для конкретной женщины освобождающим или, наоборот, ограничивающим. То, что дает выбор одной группе, может усиливать уязвимость другой. Например, для одних установка внутриматочной спирали (ВМС) может быть удобным вариантом контрацепции, для других — проявлением репродуктивного насилия (как для жительниц Гренландии, которым в 1960–1970-е устанавливали ВМС принудительно).
В то время как в англоязычной литературе на тему медикализации репродукции есть сотни публикаций, на постсоветском пространстве она изучается реже. К тому же западное понимание медикализации исследователи рекомендуют с осторожностью переносить на российский контекст. Американский антрополог Мишель Ривкин-Фиш, проводившая полевые исследования в России в 1990-е, обращает внимание на несколько обстоятельств. Опыт беременности и родов часто патологизируют. При этом у врачей ограничена профессиональная автономия, а работа сильно бюрократизирована. Они чувствуют больше ответственности перед администрацией, нежели перед пациентами.
Медикализация послеродового периода
Сфера, где медикализация психологии накладываются на репродуктивную, — послеродовой период, когда матери испытывают нежелательные состояния разной степени интенсивности.
До 85% матерей в первые недели после рождения ребенка переживают так называемый бэби-блюз, или послеродовую хандру. Это кратковременное состояние, которое возникает примерно через два-три дня после родов и обычно проходит само по себе в течение нескольких дней или до двух недель. Бэби-блюз проявляется перепадами настроения, плаксивостью, раздражительностью и усталостью. От 70 до 100% женщин сообщают о периодических навязчивых, нежелательных мыслях о вреде ребенку. Такие мысли могут пугать, но, как правило, не означают готовность перейти к действиям.
Есть и более редкие, но тяжелые состояния. Например, одну-двух женщин на 1000 рождений поражает послеродовой психоз — острое расстройство, которое сопровождается бредом, галлюцинациями, спутанностью сознания и опасным для матери и ребенка поведением. У 3–4% женщин диагностируют посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) после сложных родов с экстренными вмешательствами, акушерским насилием, угрозой жизни, в том числе ребенку. Риск возникновения перинатального ПТСР возрастает у женщин, которые уже переживали травмирующие события.
Наконец, около 17% родивших женщин страдают от послеродовой депрессии (ПРД). Она может начаться в любое время в течение первого года после родов и продолжаться несколько лет. При этом она сильно влияет на способность матери ухаживать за ребенком и потенциально может вести к неблагоприятным последствиям для обоих.
Авторы крупного метаанализа отмечают, что, несмотря на растущее число исследований на эту тему, науке по-прежнему не хватает данных, которое помогут оценить влияние ПРД на общество. Но интересно, что самые высокие показатели распространенности ПРД обычно фиксируются в странах с низким уровнем доходов, а самые низкие — с высоким. То есть риск послеродовой депрессии коррелирует с тем, какими ресурсами располагает недавно родившая женщина.
Исследователи, которые изучают тему медикализации, нередко говорят о коммодификации страданий, то есть о ситуации, когда проблемы с физическим или ментальным здоровьем превращаются в товар. Медицина становится все больше похожа на рынок, где пациент выбирает сервис и страховой продукт. В развитых странах женщины нередко могут выбирать, где и с кем рожать — в больнице с врачом или дома с акушеркой, — и как проводить первые недели после родов. Но возможность выбирать есть не у всех.
«Представьте: молодая мама приходит к врачу. Она измотана, тревожна, чувствует вину и иногда злость. За 15 минут она получает диагноз «послеродовая депрессия» и рецепт на антидепрессанты. Никто не спрашивает: спит ли она? Есть ли у нее поддержка? Может ли она позволить себе качественную помощь с детьми? Работает ли партнер 60 часов в неделю? Живет ли она в изоляции?» — пишет клинический психолог и доула Дарья Уткина. Так нормальные аспекты материнского опыта переосмысляются как медицинские проблемы, требующие профессионального вмешательства.
За этим часто стоит не забота о матерях, а экономические и политические интересы. Например, уже упоминавшийся психотерапевт Джеймс Дэвис в своей книге винит в повсеместной медикализации фарминдустрию, которой выгодно, чтобы любая проблема воспринималась как требующая лечения медикаментами.
Однако материнская тревога может быть вполне нормальной реакцией на отсутствие поддержки и готовности к новому опыту, чувство вины — следствием слишком высоких общественных ожиданий от матерей, а вспышки гнева и раздражение — реакцией на несправедливость, с которой женщины с детьми регулярно сталкиваются.
Таблетки и помощь по дому
Проблему медикализации послеродового периода можно описать как выбор между двумя крайностями. Первая — считать любые трудности первых недель после родов болезнью и назначать лечение, даже если женщине просто нужна помощь в быту, возможность восстановиться и немного свободного времени. Вторая — игнорировать клинические состояния вроде депрессии, где без помощи специалиста и терапии действительно не обойтись.
Чтобы провести границу между нормальной адаптацией и клиническими состояниями вроде ПРД, используются международные классификации, например МКБ-11 в Европе, МКБ-10 в России и DSM-5 в США. В них описаны критерии диагностики послеродовых психических расстройств и подходы к оценке тяжести. Дарья Уткина в разговоре с Forbes Woman обращает внимание на то, что перинатальный период в этих классификациях ограничен слишком коротким сроком. Специалисты в этой сфере уже более пяти лет поднимают вопрос о расширении этих рамок до одного года после родов.
Говорить о необходимости консультации психиатра нужно в случаях, когда симптомы депрессии или тревоги во время беременности и после родов серьезно влияют на качество жизни женщины в нескольких сферах: забота о ребенке, отношения, работа, повседневный быт, уход за собой. За помощью к врачам точно нужно обращаться, если есть интрузивные (навязчивые, вторгающиеся в сознание) мысли, суицидальные мысли.
Дарья Уткина подчеркивает: большинство ментальных расстройств обусловлены не одним фактором, а сочетанием и интенсивностью сразу нескольких. Это в том числе наличие проблем с психологическим здоровьем в анамнезе, опыт насилия, травма в родах, качество сна и возможности для восстановления, состояние физического здоровья, социально-экономическая ситуация и многое другое.
По словам Уткиной, практика показывает, что один и тот же симптом требует разного подхода в разных случаях. Например, женщине с компенсированным СДВГ, лишенной сна в первые недели с ребенком, может потребоваться помощь в виде лекарств, ночной няни или пересмотра процесса грудного вскармливания. Соло-мама после травматичных родов без поддержки и в трудной финансовой ситуации едва ли может начать психотерапию, получить или организовать для себя бытовую помощь, поэтому в ее случае симптоматическое лечение лекарствами станет опорой, которая позволит справляться со всем остальным. А вот женщине, которая живет в ситуации домашнего насилия, — а оно часто усиливается после родов, — по-настоящему поможет лишь выход из абьюзивных отношений. Но медикаментозная терапия сопутствующей депрессии может дать возможность накопить силы для дальнейших действий.
Задача специалиста — разобраться вместе с женщиной, что именно с ней происходит, и наметить реалистичные пути восстановления. Ключевой момент — выбор самой женщины. «Кто-то долго созревает для визита к психиатру, кто-то хочет сразу «волшебную таблетку». Я объясняю, что при послеродовой депрессии средней и тяжелой степени лучшая связка — психотерапия плюс фармакотерапия, — говорит Уткина. — Решение все равно принимает женщина. Моя роль — помочь сориентироваться в состоянии, вариантах помощи и собрать индивидуальный план с учетом ресурсов и ограничений».
В конечном счете именно адекватная оценка ресурсов и ограничений оказывается первой ступенью к обретению спокойствия. «Наладь грудное вскармливание, приучи ребенка спать отдельно, сдай 100 анализов на дефициты, освой медитацию, купи вебинар, как быть хорошей мамой, просто пей антидепрессанты — и не будет депрессии, — эти маркетинговые обещания я считаю вредными, — говорит Дарья Уткина. — Вообще любой вариант поддержки, где есть давление на чувство вины и усиление собственной неадекватности, может быть токсичным». Вместо этого реально работающими инструментами могут стать реалистичные ожидания; качественная непрерывная поддержка до, во время и после родов; «вторые руки» рядом, чтобы можно было не беспокоиться о еде или о том, кто подержит малыша; бережное восстановление после родов в течение первых шести-восьми недель. Важную роль играет обмен опытом через материнские группы.
Чувства матери — не обязательно патология: часто это адекватная реакция на трудности. Но отделить одно от другого не получится, если общество нормализует усталость и дискомфорт, ждет от родивших женщин соответствия высоким стандартам, а гнев и недовольство считает поломкой, которую необходимо исправить.